Eksempel

Resultat


Forklaring av poengsum

0 til 30%
Svært begrenset samsvar

30 til 55%
Begrenset samsvar

55 til 75%
Sterk samsvar

75 til 100%
Svært sterk samsvar

Fullstendig utfylt spørreskjema

Som eksempel følger nedenfor et lite utvalg fra spørreskjemaet. Normalt mottar du det fullstendig utfylte skjemaet fra hver pasient.


Hvordan startet symptomene?

  • På et tydelig og konkret tidspunkt (det skjedde plutselig)
  • Utviklet seg gradvis
  • Vet ikke

Var det noe eller noen som traff kroppen din da symptomene oppsto?

  • Ja
  • Nei

Hvor lenge har du hatt disse plagene?

  • 1 dag
  • 2 til 6 dager
  • 1 til 3 uker
  • 3 til 6 uker
  • 6 uker til 3 måneder
  • 3 måneder til 6 måneder
  • 6 måneder til 1 år
  • Mer enn 1 år
  • Mer enn 10 år

Hvordan har plagene utviklet seg over tid?

  • Økt (plagene har blitt verre)
  • Uendret (plagene har vært de samme)
  • Minsket (plagene har blitt bedre)
  • Varierende (noen ganger verre, noen ganger bedre)

Under hvilke aktiviteter opplever du symptomene dine mest?

  • Gå på flatt underlag
  • Gå på ujevnt underlag
  • Gå ned trapper
  • Gå opp trapper
  • Gå i nedoverbakke
  • Gå i oppoverbakke
  • Løping
  • Løping nedover
  • Løping oppover
  • Sprinting
  • Sykling på flatt underlag
  • Sykle opp en bakke eller et fjell (eller sykle i motvind)
  • Ingen av disse aktivitetene

Utfør følgende styrketest:

  1. Sett deg på en stol
  2. Kryss det berørte beinet over det andre beinet som vist i videoen
  3. Prøv å bevege hælen på den berørte siden kraftig bakover mens du holder igjen bevegelsen med det andre beinet

Gir dette gjenkjennelige plager for deg?

  • Ja, smerte i seteregionen
  • Ja, smerte bak på låret
  • Ja, smerte bak kneet
  • Nei

Slutt på eksempelet.